１．過去5年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含みます。）を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失ったことがある。

２．過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時 的に思い通りに動かせなくなったことがある。

３．過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったこと がある。

４．過去1年以内において、次のいずれかの状態に該当したことがある。
・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続 けたことが3回以上ある。
・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。

５．病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言 を受けている。